Секционные матрицы и восстановление Класса ІІ методом прямой композитной реставрации.

 Роберт А. Лоув (Robert A. Lowe, DDS), США,  Доктор стоматологии, Член Правления Ассоциации Эстетической стоматологии, частная практика « Центр косметической стоматологии» (Charlotte Center for Cosmetic Dentistry , Charlotte, North Carolina)

У большинства пациентов врачей-стоматологов сегодня все еще часто встречаются кариозные разрушения второго класса (интерпроксимальные) и/или потребность восстановления жевательных проксимальных поверхностей. Большинство этих проблем решаются при помощи реставрационных материалов прямого применения. Для врача всегда было сложной задачей создать контакт со смежным зубом и, в то же время, восстановить правильную анатомическую интерпроксимальную форму, используя традиционные матричные системы. Толщина матричной ленты и способность охватывать периодонтальные связки реставрируемого зуба, а также смежного с ним, иногда могут стать камнем преткновения при восстановлении контактной проксимальной поверхности зуба.

Морфология проксимальной поверхности жевательных зубов

Анатомически жевательная проксимальная поверхность является выпуклой окклюзионно и вогнутой в десневой зоне. Проксимальная контактная поверхность имеет форму эллипса в щечно-лингвальной области и находится на расстоянии около 1 мм от вершины краевой кромки. Так как поверхность зуба в области десны постепенно изменяется от контактного пункта до эмалево-дентинной границы, между двух зубов образуется выемка, в которой находится межзубной десневой сосочек. Традиционные матричные системы представляют собой тонкие плоские металлические полоски, которые располагаются вокруг реставрируемого зуба и закрепляются с помощью специального держателя. Поскольку контакт со смежным зубом может создаваться с помощью матричной ленты, практически невозможно воссоздать естественную выпукло-вогнутую анатомию жевательной проксимальной поверхности из-за свойственных системе недостатков.

Попытки придать матричным лентам форму с помощью эллиптических инструментов могут дать положительный результат при создании неанатомического контакта, но в пришеечной зоне, как правило, при этом происходит только деформация матричной ленты, но не воссоздается естественная проксимальная форма. Без сохранения формы зуба, сосочек не заполнит межзубный промежуток полностью, что может привести к появлению потенциальных мест застревания пищи и образования зубного камня. Прямые композитные реставрации второго класса могут представлять собой еще более сложную задачу для врача-стоматолога из-за неспособности пластмассы очень плотно прилегать к матричной ленте, это касается и амальгамы.

В этой статье речь идет об инновационной системе секционных матриц Walser Matrix (Dr. Walser Dental GmbH), которые обеспечивают максимальные результаты,  гарантируя как физиологический контакт, так и анатомическую форму восстанавливаемых поверхностей. При использовании врачом-стоматологом этой системы вместе с современными композитными материалами последних разработок, можно добиться естественной анатомической проксимальной формы и обеспечить прогнозируемый проксимальный контакт с минимальными затратами времени и финансов.

Препарирование зуба и установка матриц

   Полости второго класса, для восстановления которых необходимо использовать матрицы,  требуют восстановления краевой кромки, проксимального контакта и, зачастую, большей части интерпроксимальной поверхности. При этом мы преследуем цель - восстановить зуб таким образом, чтобы минимизировать использование роторных инструментов для придания формы и финишной обработки нашей композитной реставрации. Особенно это касается интерпроксимальной поверхности, поскольку клинический доступ к проксимальной зоне затруднен и ее поверхность чрезвычайно сложно обрабатывать, придавая правильную форму. Правильная реконструкция этой поверхности, в основном, зависит от формы матричной ленты и аккуратности ее постановки.

   После удаления пораженных кариесом тканей и старого пломбировочного материала, производится оценка формы полости. Если осталась какая-то часть проксимальной контактной поверхности, ее не обязательно удалять. Следует сохранить как можно больше здоровых тканей зуба. Если оставшаяся контактная поверхность затрудняет постановку матрицы, ее можно обработать с помощью алмазной штрипсы 30 микрон.

     Система секционных матриц, такая как Walser, по многих причинам является отличным выбором для композитных реставрация второго класса. Матричная лента имеет анатомически правильную форму, а уникальный дизайн матрицы позволяет должным образом восстановить анатомию интерпроксимальной поверхности, как это уже было сказано. Также, дизайн многих матриц Walser позволяет аккуратно провести постановку матрицы при выполнении реставраций 3 и 4 класса на передней группе зубов, премолярах, молярах, а также смежных проксимальных поверхностях.

Прямая композитная реставрация второго класса: клинический пример

      Пациент со старой композитной пломбой второго класса; кариозное разрушение в лингвальной части проксимального участка реставрации (рис. 1). После удаления реставрационного материала, кариозных тканей и препарирования проксимальной полости, обрабатываемая зона была изолирована раббер-дамом (рис. 2). Обратите внимание на изолированную проксимальную пломбу в соседнем зубе.

Рис.1 Начальная ситуация: в зубе №5 композитная реставрация 10-ти летней давности, текущий кариозный процесс.

              

Перед постановкой матрицы эта поверхность была обработана и отполирована, чтобы создать идеальный проксимальный контакт для выполнения реставрации (рис. 3).

Для данного случая была выбрана система секционных матриц  Walser, так как она может оказать существенную помощь для анатомической реставрации медиально-проксимальной морфологии данного верхнего первого премоляра (рис. 4). Бала выбрана матрица, наиболее соответствующая анатомически форме зуба, а также ширине и высоте проксимальной поверхности. При правильной постановке, высота секционной матрицы не должна превышать высоту краевой кромки. Благодаря вогнутой анатомической форме, принимаемой при постановке, проксимальный контакт оказался расположен на расстоянии около 1 мм от вершины краевой кромки. Затем, десневой участок матричной ленты был стабилизирован и прижат к краю внешней поверхности препарируемого зуба с помощью клинышка соответствующего размера. Гибкий клинышек должен быть достаточно широким, чтобы удерживать десневой участок матричной ленты прижатым к внешней поверхности обрабатываемой полости. Другой конец клинышка крепко прижат к поверхности соседнего зуба. Если после постановки раббер-дама вокруг изолированного зуба остались открытые участки, предотвратите попадание слюны, закрыв эти участки с помощью фотополимеризующегося «жидкого» раббер-дама.

После того, как матрица Walser была должным образом установлена и закреплена, начался процесс реставрации. Процесс обработки поверхностей протравочным гелем занял 15 секунд, 10 секунд – обработка краев эмали и еще 5 секунд – обработка дентина (рис. 5). Затем, протравочный гель смывался водой в течение 15-20 секунд, до полного его удаления (рис. 6). После этого полость была высушена воздушной струей и смочена десенсибилизатором, чтобы продезинфицировать ее и увлажнить поверхность перед бондированием, а также для катализа первичного проникновения гидроксиэтилметакрилата в дентинные канальцы (рис. 7). Затем на всю поверхность полости было нанесено бондирующее вещество пятого поколения (рис. 8). Растворитель был осторожно удален с поверхности обрабатываемой полости тонкой струей воздуха. Адгезив подвергся 20-секундной фотополимеризации.

Первый слой композита представлял собой жидкотекучий материал. Толщина слоя составила около 0,5 мм (рис. 9). Жидкотекучий композит проник во все неровные участки полости и создал кислородоингибированный слой  для бондирования последующих слоев микрогибридного материала. Сначала, с помощью насадки-дозатора, в проксимальную часть полости был положен первый слой композитного материала, использовался нано-гибридный композит с выделяющимся фтором. Для уплотнения реставрационного материала внутри матрицы и полости использовался штопфер с гладким концом. В случае необходимости, при создании «композитного моста», для того, чтобы прижать матрицу и создать проксимальный контакт, можно использовать специальный инструмент (рис. 10).

Толщина каждого слоя композитного материала не должна превышать 2 мм. Буккальный слой был положен на лицевой участок полости, включая лицевой участок краевой зоны (рис. 11). С помощью специального инструмента были созданы бугорковые выступы и впадины между ними. Затем плоскую кисточку слегка обманули в пластмассу, тщательно промокнули о спонж и использовали для подгонки материала к краю (рис. 12) и разглаживания поверхности композита. Вышеописанным способом был уложен и палатальный слой микрогибридного композита (рис. 13 и 14)после завершения укладки композитного материала и перед удалением матрицы, реставрация была отверждена с помощью фотополимеризационной лампы (рис. 15 и 16).

После удаления раббер-дама, прикус был сначала проверен с помощью артикуляционной бумаги, а затем откорректирован с помощью тонкого (иглообразного) алмазного финишного бора для композитов. Когда композитные материалы укладываются по вышеописанной технике, требуется лишь незначительная финишная обработка, за исключением краевых зон. Для полировки прилегающих зон использовались резиновые полиры. После 5-секундной обработки краев реставрации 37%-ной фосфорной кислотой (рис. 17), плоской кисточкой было нанесено профилактическое покрытие. Оно было высушено струей воздуха и отверждено фотополимерной лампой в течение 20 секунд. Профилактическое покрытие помогает герметизировать микроскопические недостатки краевой зоны, которые могут остаться после финишной обработки и полировки. На рис. 18 показан окклюзионный вид завершенной композитной реставрации второго класса. Обратите внимание, что красивый «эффект хамелеона» был достигнут при использовании только одного оттенка композитного материала, и насколько хорошо реставрационный материал сливается с прилегающими тканями зуба.

Выводы

В описанной технике для создания анатомически точной композитной реставрации жевательного зуба второго класса использовалась система секционных матриц Walser, соответствующие инструменты и средства, и микрогибридный композитный наноматериал. Интерпрокисмальная поверхность была воссоздана с соблюдением анатомических очертаний и эллиптического контакта с соседним зубом. Учитывая правильность окклюзионной и проксимальной формы, эта «невидимая» прямая композитная реставрация прослужит пациенту долгие годы.

Литература

1. Christensen GJ. Remaining challenges with class II resin-based composite restora­tions. J Am Dent Assoc. 2007;138(11): 1487-1489.

2.              Boer WM. Simple guidelines for aesthetic success with composite resin—part 2: posterior restorations. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(4):243-247.

3.      Shuman I. Excellence in class II direct composite restorations. Dent Today. 2007;26(4): 102-105.

4.              Brackett MG, Contreras S, Contreras R, et al. Restoration of proximal contact in direct class II composites. Oper Dent. 2006;31(1): 155-156.

5.              Lopes GC, Vieira LC, Araujo E. Direct com­posite resin restorations: a review of some clinical procedures to achieve predictable results in posterior teeth. J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):19-32.

6.              Lowe RA. Recreating nature using today’s composite materials. Restorative Quarterly. 2000;3(1):3-10.